得神者昌，失神者亡！望诊重在望神
□ 包璇 梁永林 甘肃中医药大学
望诊是中医四诊之一。古有扁鹊“望齐侯之色”来预测疾病的典故，又有医圣张仲景根据气色判断王仲宣发病与死期的故事，无不让人感到神奇。《难经集注》记载：“望而知之谓之神。”强调了望诊在临床辨证中的重要性。那么望诊为什么有这么重要的地位？原因在于望诊重在望神。
什么是神？神是对人体生命活动外在表现的高度概括。《灵枢·本神》指出：“故生之来谓之精，两精相搏谓之神。”《灵枢·平人绝谷》又云：“五脏安定，血脉和利，精神乃居。故神者，水谷之精气也。”可见神与人体的精气和脏腑功能密切相关，神起源于先天之精，又依赖后天水谷精微的滋养。当先后天之精充足，化生气血津液充盛，脏腑受到濡养，各项功能正常，人体外在就会表现为神志清楚、语言清晰、表情自然、反应灵敏、动作灵活、呼吸平稳等，也就是中医上常说的“得神”，表示健康或病情轻浅。若人体精气不足，气血生化乏源，脏腑功能衰败，人体的生命活动无常进行，就会表现出神志模糊或昏迷、语音低微、表情淡漠、反应迟钝、呼之不应等，即“失神”，表示病情较重、预后较差。通过对神的观察我们可以了解到患者的精气盈亏、脏腑虚实、疾病轻重及预后，即“得神者昌，失神者亡”。
望目之神
中医认为目为五脏六腑精气所注，目为肝之外候，目为心使，心藏神，故望神时尤其重在望目。一般而言，视物清楚、精彩内含、目光明亮、转动灵活、反应灵敏者，多属“有神”，表明神充气足、脏腑功能旺盛。视物昏暗、目无精彩、目光呆滞、转动不灵者，多属“无神”，表明神气衰败、脏腑功能衰竭，常见于恶性肿瘤、营养不良等消耗性疾病晚期患者。
另外，中医在目部望诊中创造出的五轮学说更突出了眼与脏腑的关系。五轮学说将眼局部由外至内分为眼睑、两眦、白睛、黑睛和瞳神五个部分，分别命名为肉轮、血轮、气轮、风轮、水轮，分别对应五脏中的脾、心、肺、肝、肾。比如有些人的眼睑部位长小肿物，称为“麦粒肿”，中医一般认为是由于胃火旺盛导致，治疗上采取清胃火的方法，这就是根据眼睑与脾胃的关系来分析的。
望色之神
《医门法律》曰：“色者神之旗也，神旺则色旺，神衰则色衰，神藏则色藏，神露则色露。”说明望色是查神的关键。
色之神包括两方面：一是指常色之神。中医认为，正常的面色应是红黄隐隐（有胃气），明润而有光泽（有神气）。表示人体精神气血、津液的充盈与脏腑功能的正常。二是指病色之神。《素问·脉要精微论》曰：“夫精明五色者，气之华也。赤欲如白裹朱，不欲如赭；白欲如鹅羽，不欲如盐；青欲如苍璧之泽，不欲如蓝；黄欲如罗裹雄黄，不欲如黄土；黑欲如重漆色，不欲如地苍。五色精微象见矣，其寿不久也。”可见根据面部是否光泽也能判断疾病的预后转归。
望形之神
《素问·上古天真论》有“形神合一”“形与神俱”理论，说明形是神的存在基础，神是形的外在表现。
望形之神也包括两方面：一是望人整体之神。就像医术高明的医生在患者进入诊室未及问诊时就知道该用何种方药，这主要是医生根据患者的步态动作、面部表情、精神状态以及无意间的眼神等来判断的。二是望人体形态之神。即望人体的宏观外部整体，如身体的强弱胖瘦、皮肉筋骨等，这些都与内在的脏腑精气相应。凡内在脏腑的病变，必然在外部形态上有所反应和表现。若人体形体壮实、骨骼粗健、肌肉强健，说明脏腑精气充足，即使有病，预后较好。若人体形体衰弱、骨骼瘦削，说明人的脏腑精气不足、体质较弱，若患病则预后较差。
望舌之神
舌神是全身神气表现的一部分，舌神的基本特征反映在舌象上，主要表现在荣枯和灵动两方面。
“荣”，指的是舌体红润有光泽有神采，就像是春天新长出的小草那样富有生机，表示人体气血旺盛、精气充足、脏腑功能正常，若患疾病亦属病轻，易于恢复。就像《辨舌指南》说的：“荣者，有光彩也，凡病皆吉；枯者，无精神也，凡病皆凶。”“凡舌质有光有体，不论黄白灰黑，刮之而里面红润，神气荣华者，诸病皆吉。”而“枯”则是指舌干枯死板、晦暗无光，如同秋天枯黄干瘪的落叶，死气沉沉，表示人体气血亏虚、精气耗竭、脏腑功能衰败，若患病则属病重病危，难以康复。即《辨舌指南》所云：“若舌质无光无体，不拘有苔无苔，视之里面枯晦，神气全无者，诸病皆凶。”灵动是指舌体活动自如、舒卷有力，像小孩子一样活蹦乱跳、活力十足，这是有神的表现，代表健康或病轻。如果舌体活动僵硬、卷舒不灵，语言謇涩或萎废不用，这是无神的表现，代表病重。
望诊是中医诊法的灵魂，医者通过观察患者整体之神、局部之神，获得疾病的最早资料，对患者的病情做出初步了解和判断，以进一步推理患者内在脏腑可能的病变，给予合适的治疗。同时，望诊时应注意以下两点：一是四诊合参，即望诊应当配合闻诊、问诊、切诊共同使用，以便全面掌握病情。二是借鉴影像技术检查结果，为临床望诊初步诊断提供依据，医者也可通过这些检查进一步指导辨证论治，提高临床疗效。
（来源《中国中医药报》2023年3月10日7版）
