十学者热议！疫情大考后，中国医学教育怎么改？
新冠疫情是对各国医疗实力的一次大考。这场考试中，中国第一个进入考场，也最早基本交卷。
整体上看，4.26万支援湖北的医务工作者以及更多的奋战在全国各地的医务人员交上了一份令人满意的答卷。
但是，这场疫情依然暴露出了一些医疗方面的问题，比如基层医疗资源相对不足导致大量病人涌入三甲医院、非感染科呼吸科医生应对疫情的能力稍显欠缺等。
如何从根本上弥补这些漏洞？进一步完善医学教育体系，从而培养出专业能力更强的医务工作者，是其中的重要一环。
在由上海交通大学医学院院长陈国强教授主持的“后疫情时代中国医学教育”论坛中，国内各大医学院校的教育工作者对此进行了深入的反思和讨论。
参与论坛的全部专家包括：
优化人才比例，培养更多基层全科医生、公共卫生人才
北京大学医学部的柯杨教授观察到，在疫情中，由于基层医疗不够强大，大量病人“挤到三级医院，挤占重症患者的医疗资源，甚至可能因为聚集而造成疾病的进一步扩散和传播”。她认为“80%的轻症新冠患者都应该在基层医疗中得到指导和治疗”。
陈国强认为，分级医疗体系是合理使用医疗资源的合理方式，但要保证这一体系的顺畅运行，就需要基层全科医生做到“小病善治，大病善识，重病善转，慢病善管”。而柯杨又强调，医疗需要分级，“但是这并不意味着医学人才有高低贵贱之分。”
事实上，中国已经意识到了全科医学的重要性。吉林大学白求恩医学部的迟宝荣教授介绍说，2010年以后，国家设立了全科医学专业，“但是目前，全科医师的培养模式还不清晰，基层教学设备不齐全，培养质量不高。现在，我国平均每万人口的全科医师数只有2.2人”。
除了全科医生不足，在疫情中人们也常常谈论“公共卫生人才短缺”。
南京医科大学校长沈洪兵指出，“重治轻防”的问题既存在于医学院校内部，也存在于整个社会。其结果是在教育上，临床医学教育与公共卫生/预防医学教育完全分开，“几乎是平行关系”。
他说：“临床医学专业中，尽管我们开设了一些公共卫生课程，如流行病学、卫生统计学等，但是对于这些课程，学生和老师都普遍不够重视。另一方面，预防医学专业的教学通常更重视理论，对于到疾控中心、人群现场的实践教学不够重视；学生在卫生政策、医学信息、健康管理等方面的知识和能力也不够。”
在这样的情况下，沈洪兵认为下一阶段的重要目标应该是公共卫生教育与临床医学教育的融合，“临床医学教育团队中要有公共卫生与预防医学的教师参与，公共卫生教学中也希望有临床医学和其他不同学科的教师参与”。
迟宝荣也关注重治轻防的问题，并认为应当“科学调整临床与公共卫生等不同专业的人才结构比例”。
无论是要培养更多基层全科医生，还是更多公共卫生人才，都涉及到医学教育中最基本的“分类培养”制度。沈洪兵说：“医学院校要分类，既有培养高层次医学人才的院校，也有培养基层卫生健康人才的院校。”
西安交通大学医学部主任颜虹教授也说：“国内200多所医学院校，遍布东西南北，它们之间的差异很大，各方面条件都不相同。所以，每所医学院都应该走特色发展的道路。”
应对突发疫情：各科室医务人员都有责任
四川大学华西临床医学院副院长万学红教授注意到，在疫情中不同科室医护人员的应对能力有所差异。他说：“在这次疫情中，武汉中心医院等多家医院发生了医护人员感染，但呼吸科医生的感染比例很低。这说明和呼吸科、传染科的医生相比，其它专业的医生对重大急性传染病的应急处置和自我防护能力还有待加强。此外，不同专业的医生都参加了新冠肺炎的救治，许多医生对呼吸系统疾病并不熟悉，这导致在疫情早期，重症患者的救治成功率相对较低。”
近年来，、甲流、新冠等各种急性呼吸道传染性疾病相继流行。这些疾病传染性强，防控难度大，且不断出现新的变种。培养所有专业医学生应对这些疾病的能力势在必行。但是正如万学红所说，在2016版的中国医学教育标准中，对传染科的实习要求并不明确。他希望“在再次修订时，可以对重大传染病的应对能力、传染科的实习等，提出更具体的要求”。
万学红还回忆了上世纪九十年代，他在美国学习时导师曾向他介绍，艾滋病在美国出现之后，美国要求所有专业的医生都必须在每年的继续教育中学习至少2个学时的艾滋病相关内容。
万学红认为我们可以借鉴这一做法，“在医生的继续教育中，将新发传染病、重大公共卫生事件防控列为必修内容，并设定最低学时要求”。
万学红也注意到，在2020年3月2日，相关部门向社会发布了16个新的职业，其中就包括“呼吸治疗师”。呼吸治疗师的主要工作是为呼吸功能不全的患者提供各类呼吸支持治疗和气道管理等临床操作。
在此次援武汉的4万多医务人员中，就有140多位专业的呼吸治疗师。万学红认为：“有了明确的新职业，他们将会有更好的职业发展前景，会在今后的重大疾病救治中发挥更大的作用。”
高层次研究型医学人才如何培养？
一直以来，最尖端的医学技术和最新的药物常常最先出现在欧美国家，然后才传入中国。在很大程度上，这是由于我们还缺少兼具临床技能和科研能力、能够与科学家合作发展新疗法的高层次复合型医学人才。
沈洪兵认为，要培养这类人才，需要在培养好基本理论与技能的基础上，尽可能拓展学生的知识面、科研能力和原始创新能力。而且在我们的分类培养体系中，也应该从本科阶段开始，就为这些有科研兴趣和学术追求的学生提供创新实践的机会和平台。
中南大学湘雅医学院院长陈翔教授则认为，医学人才培养是一个长期的过程，我们不太可能在医学院校教育的五年或八年时间里，培养出真正的高层次复合型人才。他认为“我们能做的是赋予学生成长的潜力”，将他们培养为“干细胞型人才”。这样，他们就可以在未来漫长的职业生涯中成长为各种类型的医务人员，其中一部分也将成为“瞄准最复杂疾病的医学科学家”。
言传身教：有好教师，才有好教育
陈翔还说：“教学的最后一公里是优秀的教师”。给教师更多尊重和发展空间，让他们更加真诚地热爱教学、愿意为教学投入更多精力和创造力，是提高医学教育水平的关键环节。要做到这一点，颜虹认为“我们还需要更好的教师队伍建设和评价制度”。
中山大学医学院常务副院长匡铭教授则分享了自己参加“欧洲医学教育联盟年会”的感触。在这个世界最大医学教育组织的年会上，参会者中90%左右都是临床医生，而不是医学院校的教师。这是因为在许多国家，人们认为培养下一代医学工作者不只是专职教师和管理人员的责任，更是所有医生的责任。所以匡铭说：“医生应该成为医学教育实践和改革的主体参与者。我希望教育部认真考虑培养一批擅长医学教育，又懂医学前沿的医生。譬如，可以在有条件的院校试点设置医学教育博士或者硕士学位，也可以在继续教育中，让有志于医学教育的临床医生将医学教育选择为主要方向。”
在讨论中，许多专家都提到了医务工作者的“岗位胜任力”，并一致认同培养具有足够岗位胜任力的未来医务工作者，是医学教育的核心目标。而南方医科大学校长黎孟枫认为，岗位胜任力不只包含治病救人的专业技能，也包含医学的人文精神、科学精神和社会责任感。
正如陈国强所说，医学的对象是人，兼具科学和人文的双重特性，它是“人文科学中最科学的，科学中最人道的”。
柯杨认为优秀的临床医学工作者需要有足够的爱心和共情能力，“他们要能够用最合适的方式向病人解说病情，并站在病人的角度上选择最合适的治疗方案，在有些情况下，还需要安抚病人的情绪”。
那么，如何培养医学生的人文精神和社会责任感呢？
柯杨说：“最重要的途径是前浪对后浪的模范带头作用，即老师的榜样作用。比如在这次疫情中，医护人员的表现就成功激发了许多医学生的社会责任感。另外，评估体系的导向作用也很重要，在非特殊时期，日常工作中的人文关怀也应当受到鼓励和认同。”
提升医学教育，需要化观念为行动
如上海交通大学医学院副院长胡翊群教授所说，新冠疫情中，全社会都感动于医务工作者强烈的社会责任感，并对提升医学教育水平的重要性普遍认同。
然而黎孟枫认为，这种认同常常是抽象的，还没有转化为实实在在的资源投入。
他说：“许多医学院校为了换取办学资源，不得不扩大招生规模。此次疫情再次提醒我们，医学教育缺陷所能导致的后果是人民、国家难以承受的。我们需要反思和改变之前的许多做法，为医学教育提供更多的政策和资金支持。”
柯杨还指出：“医学教育不是孤立存在的。如果没有完善的社会医疗体制，医学专业就无法吸引到最优秀的学生和教师。”所以，医学教育工作者要在做好本职教育工作的同时，向政府和全社会发出呼吁，推动医疗体制的不断完善。
在论坛最后的总结中，陈国强说：“医疗卫生事业事关人民健康、社会稳定、经济发展、国家安全。”医学教育是非常庞大而复杂的系统，要全面提升这个系统的运行效率，需要全社会提供充足的资源和观念保障，也需要医学教育工作者“准确识变、科学应变、主动求变”，切实推动符合医学人才培养规律的更多改变。
*本文改写自《国家科学评论》（National Science Review, NSR）Forum文章“Challenges for China’s medical education in the coming post-COVID-19 era”（https://doi/10.1093/nsr/nwaa168），原文作者为邵莉（上海交通大学医学院教务处处长、中国医院发展研究院医学教育研究所常务副所长）、赵维杰（NSR新闻编辑）。
来源： 科学网
发热待查（FUO）诊疗流程
人体正常的体温是36-37℃左右，24小时内波动幅度不超过1℃，口测正常值为36.3-37.2℃，肛测正常值为36.5-37.7℃，腋测正常值为36-37℃[1]，耳腋测正常值为36.7-37.6℃，红外线测温计额测法只可用于人群的筛查[2]。发热待查（fever of unknown origin，简称FUO）是指口腔体温至少 ３次＞38.3℃（或至少３次体温在１天内波动＞1.2℃），门诊患者发热 >１周，住院患者>3天，经过系统全面的检查仍不能确诊的一组疾病。系统全面的检查应至少包括3大常规 ，粪便隐血试验 、肝功能 、肾功能 、电解质 、血培养 、胸部 X 线片和腹部 B 超[2]。分以下四种类型经典病例、院内病例、免疫缺陷相关病例和旅行相关病例[3]。所以发热待查是个盲盒，不知道打开了是感染性疾病还是非感染性疾病；是良性还是恶性；该不该用糖皮质激素治疗？临床医师常常无从入手，我们遵从指南来抽丝剥茧找出发热的真正凶手。
作者：陈侠 乐清市第三人民医院 呼吸与危重症医学科本文为作者授权医脉通发布，未经授权请勿转载病例1
病史：患者，女，56岁，咳嗽咳痰15天。患者15天前出现阵发性咳嗽，咳黄绿脓痰，夜间好发，无畏寒发热，无胸闷胸痛，无咯血盗汗，无呼吸费力，无鼻塞流涕，无关节疼痛，无皮疹。辅助检查：肺部CT:两肺下叶感染。血常规：白细胞 12.19*10^9/L↑；中性粒细胞% 78.1%；红细胞 3.95*10^12/L；血小板 391*10^9/L；C反应蛋白(超敏) 196.83mg/L↑；血沉118(0～20 )mm/h↑；肝功能：胆红素 9.2μmol/L；白蛋白 33.5g/L ↓；球蛋白 26.6g/L；谷丙转氨酶 77U/L↑；谷草转氨酶 69U/L↑；铁蛋白 624.90μg/L↑；B超:肝内囊肿，右肾囊肿，双肾结石。肺功能：轻度限制性肺通气功能障碍，小气道异常。肺炎支原体、衣原体抗体、大小便常规、隐血、肿瘤系列、肾功能、电解质、降钙素原（PCT）、ANCA系列、抗核抗体、甲状腺功能、痰培养、血培养均正常。图1 肺部CT（20210615）图2 肺部CT（20210615）图3 肺部CT（20210615）治疗过程：患者诊断为“肺炎”，予“哌拉西林钠他唑巴坦钠针联合左氧氟沙星针”抗感染治疗，入院当天患者出现发热38.2℃，后持续发热，无畏寒寒战，体温波动37-38.5℃，不规则热热型。予支气管镜检查为：支气管炎症性改变。支气管肺泡灌洗液（BALF）培养：木糖氧化无色杆菌，BALF二代基因测序（NGS）：虫煤假单胞菌。患者抗感染治疗后咳嗽症状好转，某天体温稳定，要求出院，予出院，建议出院后门诊复查肺部CT。1个月后患者门诊复查肺部CT发现两肺新增感染。图4 肺部CT（20210615）图5 肺部CT（20210615）图6 肺部CT（20210615）患者游走性肺炎，需考虑：支原体肺炎、机化性肺炎、过敏性肺炎、嗜酸细胞性肺炎、肺梗死、脓毒肺栓塞、反复误吸、活动性异物或肿瘤、肺血管炎。再次予支气管镜下活检示：机化性肺炎，予甲泼尼龙片治疗后，肺部病灶吸收好转。 该病例提示，能找到病灶的不明原因发热，要注意随访，如随访病灶无好转需进一步病原学检查，发热不只是感染所致，非感染性疾病非结缔组织疾病也可导致发热；而铁蛋白>500ng/mL对于非感染性发热有诊断价值[4]。病例2
病史：患者，女，64岁，咳嗽咳痰10天。患者10天前出现咳嗽咳白痰，偶有少许血丝痰，无发热畏寒，无胸痛胸闷，无呼吸困难，无关节疼痛，无皮疹。辅助检查：肺部CT：两肺感染及感染后改变。血沉75(0～20 )mm/h↑；乳酸脱氢酶 308U/L↑（88～240 U/L）；铁蛋白 477.2μg/L↑；抗核抗体：抗双链DNA(抗dsDNA) <100IU/ml；抗核抗体 1：320↑；支气管镜：右侧支气管变形，支气管炎症。三大常规、肺炎支原体、衣原体抗体、PPD试验、肿瘤系列、肝肾功能、甲状腺功能、降钙素原、尿培养、血培养、BALF培养及抗酸杆菌均正常。图7 肺部CT图8 肺部CT图9 肺部CT 治疗过程：患者诊断为“肺炎”，予“头孢西丁针联合左氧氟沙星针”抗感染治疗，仍持续发热，体温波动36.5-38.2℃，不规则热热型。改美罗培南针治疗，热仍未退并且出现了呼吸费力，指测氧饱和度95%下降至90%，肌炎谱回报：MDA5抗体阳性。予甲强龙针、他克莫司、丙种球蛋白及Z预防耶氏肺孢子菌肺部感染治疗，预后不良。 该病例提示，1.皮肌炎特别是MDA5抗体阳性皮肌炎可无皮疹；2.血清铁蛋白、乳酸脱氢酶对于无肌病性皮肌炎相关间质性肺疾病有诊断及死亡风险预测价值[5]；3.临床医师需熟悉影像学知识；4.抗核抗体对于结缔组织疾病所致发热有诊断价值。病例3
病史：患者，男，64岁，既往有“陈旧性肺结核、肺浸润性腺癌手术”病史，发热2天。患者发热38℃，伴咳嗽咳黄痰，无乏力、夜间盗汗，无咯血，无胸痛胸闷，无呼吸费力。辅助检查：肺部CT：两肺感染。（笔者发现对比既往CT无增多）。血常规：白细胞 8.85*10^9/L；中性粒细胞% 61.2%；血红蛋白 158g/L；血小板 231*10^9/L；C反应蛋白(超敏) 29.04mg/L↑；大便隐血：阳性；血沉 31mm/h↑；B超、心电图:未见明显异常。肺炎支原体、隐球菌荚膜抗原、PCT、大小便常规、肿瘤系列、肝肾功能、甲状腺功能均正常。治疗过程：患者诊断为“支气管炎”，予“头孢西丁钠针联合左氧氟沙星针”抗感染治疗后仍有低热。大便隐血阳性，建议胃肠镜检查。结果肠镜发现：结肠处见肠黏膜不规则隆起，病理示：结肠癌（图10），不排除肿瘤热可能，予手术治疗。图10 病理示：结肠癌 该病例提示，对于老年发热病人需注意肿瘤热，即使外周血肿瘤系列阴性，1.老年人需体检，特别是贫血长期低热，肺部CT可以早期发现肺癌、肺结核；大便隐血、胃肠镜：胃肠癌；B超：肝癌、前列腺癌、乳腺癌、淋巴瘤；女性宫颈涂片：宫颈癌；血常规：白血病；2.肿瘤热为肿瘤患者排除感染和药物所致的发热，为排他性诊断，C反应蛋白、降钙素原对于肿瘤热有价值价值。病例4
病史：患者，女，80岁，发热5天。患者发热40℃，伴畏寒寒战，有腰痛，腹泻1次，无咳嗽无尿痛。辅助检查：肺部CT：两肺感染后改变。血常规：白细胞 4.89*10^9/L；中性粒细胞% 88.5%↑；血小板 88*10^9/L ↓；血红蛋白 106g/L ↓；C反应蛋白(超敏) 49.59mg/L↑；尿常规：尿白细胞 0(-)Leu/μl；尿蛋白 100(2+)mg/dl；尿红细胞 1357.7/μl↑；降钙素原：2.968ng/ml↑；肾功能：肌酐 125μmol/L↑；尿素氮 7.22mmol/L↑；钾 2.66mmol/L ↓；肌钙蛋白I 1.502ng/ml↑；钠尿肽(NT-proBNP) 14522.0pg/ml↑；B超、心电图:未见明显异常。流感抗原、肺炎支原体、衣原体抗体、大便常规、隐血、肿瘤系列、肝功能、甲状腺功能、尿培养、血培养均正常。治疗过程：患者诊断为“感染性发热、心功能不全、肾功能不全”，予“头孢哌酮舒巴坦钠针联合左氧氟沙星针”抗感染治疗，入院当天患者后持续发热，最高体温40.4℃，稽留热热型。查体发现患者皮肤有1处焦痂（图11，图片来源[6]），血NGS检测：恙虫病，予美诺环素治疗后好转。图11 焦痂 该病例提示，1.降钙素原对于感染性疾病有价值；2.对于重症患者尽快NGS检查能及时明确诊断拯救生命；3.流感流行季对于发热病人流感必查，如果临床特点符合流感，即使咽拭子阴性也不能排除流感[7]。病例5
病史：患者，男，39岁，温州永嘉人，有钓鱼爱好。发热乏力3天。患者3天前出现胸闷乏力纳差，体温37.5℃左右，无明显咳嗽咳痰，无意识障碍，无胸痛腹痛。辅助检查：肺部CT：两肺广泛散在病变。血常规：白细胞 10.93*10^9/L；中性粒细胞% 87.4%；嗜酸细胞% 1.4%；红细胞 4.11*10^12/L；血红蛋白 131g/L；血小板 37*10^9/L ↓；C反应蛋白(超敏) 230.1mg/L ↑；降钙素原（PCT） 1.8 ng/ml↑；肾功能：尿素氮 9.4mmol/L ↑；肌酐 221μmol/L ↑；血气：PH7.406，氧分压71.1 mmHg ↓;二氧化碳分压35.8 mmHg;剩余碱-1.7 mm/L；乳酸（全血）2.1 mm/L; 凝血酶原458.4mAu/ml(正常值11-32)↑；B超提示慢性肝病；大小便常规、肿瘤系列、肝功能、肌炎谱阴性、ANCA系列、尿培养、血培养均正常。图12 肺部CT 治疗过程：患者肺部多发病灶，需与“肺结核、肺泡蛋白沉积症、ANCA相关性血管炎、过敏性肺炎”鉴别，查体发现患者腓肠肌压痛，血NGS：问号钩端螺旋体；BALF NGS（图13）：软弱贫养菌、唾液链球菌等，结合地域流行病特点及下河病史，查体腓肠肌压痛、血小板低及凝血功能、肾功能障碍及肺部CT表现，考虑“钩端螺旋体”感染，予青霉素治疗后好转。图13 BALF NGS报告单该病例提示，对于不明原因发热，1.需结合当地的流行病特点，笔者查询文献发现温州地区FUO感染性疾病占64%，其中结核（包括肺外如肾、骨、中枢等部位结核）、伤寒最多见，少见布鲁氏菌、恙虫病、隐球菌、钩端螺旋体、肺吸虫；感染部位以肺、肝胆、泌尿系统、心脏瓣膜最多见；肿瘤（淋巴瘤多见）、结缔组织病、不明原因各占10%左右[4，8]；2.NGS结果需与临床结合指导治疗，虽然NGS敏感度50.7%比培养的35.2%高，但仍会因采集部位、破壁技术不足、去人源化、数据库错误等问题出现假阴性[9]。 参考2022 年 《新英格兰医学杂志》（NEJM）一篇综述FUO诊疗流程如下[10]：首先询问病史有无流行病学史、动物接触史，药物使用史等来排除地方特色传染病、药物热、鹦鹉热衣原体、隐球菌、猫抓热、布鲁氏菌、过敏性肺炎等。然后通过查体来排除恙虫病（焦痂）；皮肌炎（Gottron征、Gottron征、技工手）；系统性红斑狼疮（蝶形红斑）；类风湿性关节炎（四肢小关节对称性胀痛）、白塞病（口、眼、溃疡）；伤寒（玫瑰疹、相对缓脉）；成人Still病（皮疹）；川崎病（结膜充血、颈部淋巴结肿大、杨梅舌、唇干裂、肢端脱皮）；多发性骨髓瘤（贫血貌、骨痛）；甲状腺功能亢进（突眼征、手抖、甲状腺肿大）；感染性心内膜炎（出血点、Roth斑）；痛风（第一趾关节突发红肿热痛）。然后通过常规辅助检查发现病变部位及特异性相关疾病，或大概判断出感染性或非感染性疾病。如仍一头雾水，可以通过PET-CT或PET-MRI发现感染灶予以侵入性检查[2]。另外随着科学技术的发展，还可以通过NGS技术来快速确定病原体，肌炎谱检查排除无皮疹型皮肌炎；G试验、隐球菌荚膜试验及GM试验排除真菌性感染；PPD试验或干扰素释放试验排除结核（我国结核多发，阴性结果有一定参考价值）；胃肠镜侵入性检查发现胃肠道肿瘤、炎症性肠炎；骨髓穿刺排除血液系统疾病及骨髓感染；支气管镜检查，可做病理及BALF NGS、GM、结核X-pert、TBNA等检查来排除肺肿瘤、多发性血管炎、肺泡蛋白沉积症、结节病、结核或其他病原体等[11]。 FUO诊疗流程（2022NEJM） 对于通过以上常规及非常规检查仍不明确或患者因经济或其他原因无法进行价格昂贵的特殊检查怎么办？还是有国外专家提供小绝招的（未进行大规模临床验证，尚无达成专家共识）。萘普生激发方式鉴别癌症引起的FUO和感染引起的FUO，用药期间迅速退烧者大多为肿瘤热[12]。诊断性治疗：经门诊常规检查及治疗仍无效且无线索者，药物诊断性治疗顺序：多西环素、抗结核药、抗真菌药、糖皮质激素（慎用，可能延误病情-笔者注）和其他疗法[3]。参考文献
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